01

[異常情況] 烘箱里烘的藥燒毀。

[調(diào)查結(jié)果] 烘箱過(guò)夜，無(wú)人看管。

[分析改進(jìn)] 叫人守夜，發(fā)現(xiàn)異常關(guān)機(jī)。

02

[異常情況] 片劑不合格。

[調(diào)查結(jié)果] 槽混更換馬達(dá)后，攪拌槳轉(zhuǎn)速和功率發(fā)生變化，工人仍按原混合時(shí)間混合，結(jié)果增溶劑未混合均勻就制粒壓片，造成溶出不合格。

[分析改進(jìn)] 根據(jù)攪拌槳實(shí)際轉(zhuǎn)速，調(diào)整混合時(shí)間，問(wèn)題得到解決。

03

[異常情況] 某凍干粉針劑成品水份超標(biāo)。

[調(diào)查結(jié)果] 凍干機(jī)在線清洗時(shí)，由于排水口處有個(gè)凹槽，操作工清洗完畢后只看到箱內(nèi)水已排凈，沒(méi)有對(duì)這個(gè)凹槽處進(jìn)行檢查，導(dǎo)致此處存有少量水份。

[分析改進(jìn)] 嚴(yán)格監(jiān)控，培訓(xùn)考核。接著進(jìn)下一箱藥品，最終導(dǎo)致產(chǎn)品水分超標(biāo)，整批報(bào)廢，造成嚴(yán)重?fù)p失。

04

[異常情況] 口服液過(guò)濾困難，澄清度差。

[調(diào)查結(jié)果] 提取液醇沉?xí)r，濃度未達(dá)到。

[分析改進(jìn)] 將這項(xiàng)檢查工作列入凍干崗位操作SOP中，杜絕此類(lèi)事故的發(fā)生。

05

[異常情況] 生產(chǎn)顆粒劑時(shí)，溶化性容易出現(xiàn)問(wèn)題。

[調(diào)查結(jié)果] 輔料如蔗糖是活性炭脫色，蔗糖帶入的黑點(diǎn)，浸膏在濃縮過(guò)程中帶入的焦屑。

[分析改進(jìn)] 通知供應(yīng)部增加蔗糖檢查項(xiàng)目控制蔗糖質(zhì)量，增加浸膏過(guò)濾程序，有點(diǎn)麻煩但問(wèn)題得到了解決。

06

[異常情況] 某一水針產(chǎn)品，藥液原液濃度較低，中間產(chǎn)品檢驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)含量偏高很多。

[調(diào)查結(jié)果] 藥液原液取樣時(shí)，藥液沒(méi)有混勻，因其是一種生物制劑，需要冷凍保存，然而冷凍卻會(huì)使藥液分層，以至于取樣不均。

[分析改進(jìn)] 培訓(xùn)取樣人員以及加強(qiáng)取樣人員的責(zé)任心。并要按取樣原則取樣，需要2人取樣。

07

[異常情況] 某片劑在檢驗(yàn)時(shí)素片顏色不均一。

[調(diào)查結(jié)果] 工藝是顆粒干燥工序和壓片工序，顆粒干燥工序烘干時(shí)間不均一，且經(jīng)過(guò)了兩次總混的產(chǎn)品在壓片時(shí)混為一批。出現(xiàn)了嚴(yán)重的混批現(xiàn)象。

[分析改進(jìn)] 加強(qiáng)培訓(xùn)，加強(qiáng)監(jiān)督管理、嚴(yán)禁混批現(xiàn)象。工藝所定的烘干時(shí)間不能輕易做調(diào)整。

08

[異常情況] 一個(gè)小針中試放大生產(chǎn)時(shí)的情況：滅菌檢漏后產(chǎn)品的pH值驟降至4.8-5.2，標(biāo)準(zhǔn)要求6.0-8.0，滅菌前藥液pH7.4，造成該批產(chǎn)品不合格，報(bào)廢。

[調(diào)查結(jié)果] 緩沖液用量不足，未形成緩沖系統(tǒng)。

[分析改進(jìn)] 體現(xiàn)了實(shí)驗(yàn)室研究與工業(yè)化生產(chǎn)的差異，小試時(shí)用量與大批次生產(chǎn)不能呈完全正比關(guān)系。舉一反三，要主義小試與大生產(chǎn)的差異，考慮影響產(chǎn)品質(zhì)量的因素，避免不必要的損失。

09

[異常情況] 含量超上限。

[調(diào)查結(jié)果] 化驗(yàn)檢測(cè)所用的試液濃度出錯(cuò)。

[分析改進(jìn)] 加強(qiáng)試液配制的管理，化驗(yàn)的復(fù)核落到實(shí)處。

10

[異常情況] 某滴眼液灌裝后，pH值不斷上升，超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍，而該品種pH值一直很穩(wěn)定。

[調(diào)查結(jié)果] 滴眼液瓶生產(chǎn)廠家為了保證瓶子微生物檢查合格，對(duì)瓶進(jìn)行環(huán)氧乙烷滅菌。

[分析改進(jìn)] 對(duì)包材供應(yīng)商進(jìn)行質(zhì)量審核，供應(yīng)商的工藝改變要通知我們，進(jìn)行試驗(yàn)是否適合生產(chǎn)。

11

[異常情況] A輸液生產(chǎn)出來(lái)后，經(jīng)成品檢測(cè)降壓物質(zhì)不合格。

[調(diào)查結(jié)果] 后來(lái)對(duì)原、副料進(jìn)行了檢測(cè)發(fā)現(xiàn)某原料降壓物質(zhì)超高。

[分析改進(jìn)] 對(duì)那些某些特殊原料雖然藥典沒(méi)有要求檢測(cè)某些特殊項(xiàng)目，但也應(yīng)根據(jù)其成品的檢測(cè)項(xiàng)目制定相應(yīng)的內(nèi)控標(biāo)準(zhǔn)。

12

[異常情況] 一膠囊產(chǎn)品連續(xù)三個(gè)批號(hào)鋁塑板的PTP的鋁箔斷裂（通過(guò)對(duì)光看）。

[調(diào)查結(jié)果] 鋁塑泡罩機(jī)在維修過(guò)程中，主動(dòng)棍調(diào)整不平行，造成在PTP熱封過(guò)程中受力不均以及張力過(guò)大，造成鋁箔斷裂。

[分析改進(jìn)] 其一重新維修設(shè)備，其二在每次維修好設(shè)備后，注意檢查PTP的情況。

13

[異常情況] 某片劑鋁塑復(fù)合袋顏色有差異。

[調(diào)查結(jié)果] 熱封過(guò)程中前一卷鋁塑復(fù)合膜用完后，更換同一廠家的復(fù)合膜后未認(rèn)真檢查，導(dǎo)致小袋兩面的顏色不一樣。

[分析改進(jìn)] 加強(qiáng)對(duì)供應(yīng)商的考察審核，對(duì)輔料質(zhì)量的嚴(yán)格監(jiān)控。

14

[異常情況] 中藥浸膏，收膏濃縮冷卻后嚴(yán)重結(jié)塊，瀝青狀，導(dǎo)致生產(chǎn)中斷停產(chǎn)。

[調(diào)查結(jié)果] 標(biāo)準(zhǔn)要求浸濃溫度控制在60℃，生產(chǎn)上按要求進(jìn)行，溫度沒(méi)問(wèn)題，但升過(guò)快，攪拌頻次少，導(dǎo)致局部溫度過(guò)高而導(dǎo)致局部結(jié)塊，因攪拌進(jìn)而使結(jié)塊比例增大，表面只有小顆粒，而一冷卻即出現(xiàn)大面積結(jié)塊。

[分析改進(jìn)] 放慢升速度，增加攪拌頻次，問(wèn)題得以解決。

15

[異常情況] 一含大青葉粉末的片劑，成品檢驗(yàn)霉菌超標(biāo)。

[調(diào)查結(jié)果] 大青葉原藥材有部分有霉變。

[分析改進(jìn)] 投料時(shí)挑選出有霉藥材并對(duì)大青葉進(jìn)行濕熱滅菌處理。

16

[異常情況] 穿琥寧注射液，放置一段時(shí)間含量下降低于90% ，顏色標(biāo)準(zhǔn)超過(guò)4號(hào)。

[調(diào)查結(jié)果] 藥液氧化合金屬離子的絡(luò)合，藥液pH值變化。

[分析改進(jìn)] 選擇適宜的抗氧劑，適當(dāng)控制滅菌溫度，110%投料。

17

[異常情況] 某乳膏中試含量不合格。

[調(diào)查結(jié)果] 在加料時(shí)半固態(tài)輔料500g塑料瓶裝，工人用手?jǐn)D出，瓶?jī)?nèi)剩余過(guò)多，再者沒(méi)有稱重，幾十瓶下來(lái)估計(jì)實(shí)際投料過(guò)少。

[分析改進(jìn)] 輔料向廠家定購(gòu)?fù)把b，減量法投料。

[討論] 多數(shù)藥廠對(duì)中試都不重視，上至車(chē)間主任，下至操作工人。到中試時(shí)不是少工具，就是設(shè)備不能用，要不就等蒸汽。其實(shí)中試是廠家與研發(fā)人員的一次最親密接觸，所有以后可能出現(xiàn)的問(wèn)題都有希望在實(shí)際交流中解決，而且研發(fā)人員和生產(chǎn)人員的交流也可以避免以后研發(fā)中出現(xiàn)一些不切實(shí)際的做法。真正做到研發(fā)生產(chǎn)一條龍！

18

[異常情況] 某藥液pH不均勻，且有色差現(xiàn)象。

[調(diào)查結(jié)果] 配藥過(guò)程中NaOH未按要求配置成10％溶液后加入，操作工直接將NaOH投入調(diào)節(jié)pH，導(dǎo)致底部藥液pH偏高，顏色發(fā)黃。

[分析改進(jìn)] 加強(qiáng)工藝監(jiān)督，按照工藝需要調(diào)節(jié)pH的品種由QA監(jiān)督調(diào)節(jié)。

19

[異常情況] 某顆粒劑鋁塑復(fù)合袋密閉不嚴(yán)，稍加擠壓即開(kāi)口。

[調(diào)查結(jié)果] 熱封過(guò)程中前一卷鋁塑復(fù)合膜用完后,更換同一廠家的復(fù)合膜后未重新調(diào)整熱封壓力及溫度，結(jié)果因兩卷復(fù)合膜厚度有差異導(dǎo)致未完全熱封。

[分析改進(jìn)] 國(guó)產(chǎn)的鋁塑復(fù)合膜質(zhì)量的均勻性還不是很好，以后每換一卷都要重新檢查熱封壓力及溫度是否符合要求。

20

[異常情況] 某顆粒劑鋁塑復(fù)合袋密閉不嚴(yán)，稍加擠壓即開(kāi)口。

[調(diào)查結(jié)果] 由于在儲(chǔ)存時(shí)藥物氧化，照成含量降低，同時(shí)降解物為酸性，pH下降。

[分析改進(jìn)] 罐封時(shí)充氮，并加磷酸鹽緩沖對(duì)，穩(wěn)定pH，防止氧化。

21

[異常情況] 某藥液在灌裝后有可見(jiàn)異物。

[調(diào)查結(jié)果] 藥液在過(guò)慮后都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)可見(jiàn)異物，在灌裝后就發(fā)現(xiàn)瓶子里面有可見(jiàn)異物。經(jīng)過(guò)查找發(fā)現(xiàn)是連接灌裝機(jī)和灌裝頭之間的乳膠管發(fā)生老化，掉屑引起的。

[分析改進(jìn)] 重新更換乳膠管就ok了。今后應(yīng)該在一定時(shí)間內(nèi)就監(jiān)測(cè)老化情況，防范于未然，這樣可以為企業(yè)節(jié)約一定的成本和資源，提高效率。

22

[異常情況] 某瓶裝產(chǎn)品經(jīng)銷(xiāo)商反饋脫氧劑破漏，產(chǎn)品沾滿黑色鐵粉。

[調(diào)查結(jié)果] 工人放脫氧劑時(shí)，由于瓶子口小脫氧劑不好放入，把脫氧劑捏彎放入及脫氧劑質(zhì)量不好所致。

[分析改進(jìn)] 要求工人放脫氧劑時(shí),不能把脫氧劑捏彎，同時(shí)換脫氧劑供應(yīng)商。

23

[異常情況] 某片劑用高效液相檢驗(yàn)時(shí)，出現(xiàn)雜質(zhì)峰與檢出峰重疊，無(wú)法檢驗(yàn)含量。

[調(diào)查結(jié)果] 車(chē)間生產(chǎn)時(shí)一膠囊劑清場(chǎng)未清徹底，導(dǎo)致膠囊劑藥粉污染片劑所致。

[分析改進(jìn)] 徹底清場(chǎng)，操作前要認(rèn)真檢查設(shè)備情況，并嚴(yán)格監(jiān)視,如有異常情況，及時(shí)處理！

24

[異常情況] 糖衣片有小黑點(diǎn)。

[調(diào)查結(jié)果] 包衣所用白糖有雜質(zhì)。

[分析改進(jìn)] 如果在配制包衣液過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有黑色雜質(zhì)，就加入蛋清，把雜質(zhì)沉淀出來(lái)。

25

[異常情況] A膠囊在充填好質(zhì)量部門(mén)檢驗(yàn)時(shí)，發(fā)現(xiàn)膠囊中混有性狀不同的藥粉，經(jīng)檢驗(yàn)為另外品種的藥粉。

[調(diào)查結(jié)果] 膠囊填充時(shí)，膠囊充填機(jī)附屬吸塵器出了故障，維修人員檢修后能運(yùn)轉(zhuǎn)便交付操作人員使用，操作人員用了一段時(shí)間發(fā)現(xiàn)沒(méi)有吸塵效果，原來(lái)是吸塵器反轉(zhuǎn)，且將一些積累在吸塵器中的別的品種的藥粉吹入充填的膠囊中，操作人員讓維修人員反轉(zhuǎn)的吸塵器改正后，繼續(xù)生產(chǎn)，未能發(fā)現(xiàn)對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量的影響。

[分析改進(jìn)] 1、維修人員未能正確履行維修職責(zé)，修理完后沒(méi)有進(jìn)行認(rèn)真檢查，雖然吸塵器能動(dòng)，卻是反轉(zhuǎn)!所以說(shuō)并沒(méi)修好。

2、機(jī)器維修之后沒(méi)有驗(yàn)收程序，或者說(shuō)有這個(gè)程序沒(méi)有執(zhí)行，機(jī)器的維修哪怕只是換一個(gè)插頭(本案例就是插頭接線反了)也應(yīng)該有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尿?yàn)收程序。

3、機(jī)器維修好以后，重新開(kāi)機(jī)時(shí)，監(jiān)控的頻次和范圍應(yīng)相當(dāng)于新開(kāi)機(jī)時(shí)。

26

[異常情況] 某藥液pH不均勻，且有色差現(xiàn)象。

[調(diào)查結(jié)果] 配藥過(guò)程中NaOH未按要求配置成10％溶液后加入，操作工直接將NaOH投入調(diào)節(jié)pH，導(dǎo)致底部藥液pH偏高，顏色發(fā)黃。

[分析改進(jìn)] 加強(qiáng)工藝監(jiān)督，按照工藝需要調(diào)節(jié)pH的品種由QA監(jiān)督調(diào)節(jié)。

27

[異常情況] 某顆粒劑鋁塑復(fù)合袋密閉不嚴(yán)，稍加擠壓即開(kāi)口。

[調(diào)查結(jié)果] 熱封過(guò)程中前一卷鋁塑復(fù)合膜用完后，更換同一廠家的復(fù)合膜后未重新調(diào)整熱封壓力及溫度，結(jié)果因兩卷復(fù)合膜厚度有差異導(dǎo)致未完全熱封。

[分析改進(jìn)] 國(guó)產(chǎn)的鋁塑復(fù)合膜質(zhì)量的均勻性還不是很好，以后每換一卷都要重新檢查熱封壓力及溫度是否符合要求。另外，除了定時(shí)檢查外，每換一卷都要重新檢查熱封壓力及溫度是否符合要求。