慢性腎功能衰竭（CRF）是由各種原因造成的慢性進行性腎實質(zhì)不可逆損害，以尿毒素潴留、水電解質(zhì)紊亂、腎性貧血和鈣磷代謝紊亂等為主要表現(xiàn)的一組綜合征。慢性腎功能衰竭是腎功能不全的嚴重階段。
診斷
一、病史及癥狀
既往多有各種腎小球腎炎、腎盂腎炎、高血壓病、糖尿病及痛風病等病史。早期常有納差、惡心嘔吐、頭痛、乏力和夜尿多，逐漸出現(xiàn)少尿、浮腫或血壓高。多數(shù)病人口中有異味、口腔粘膜潰瘍、鼻出血或消化道出血等，可有注意力不易集中、反應(yīng)遲鈍、肢體麻木、嗜睡或躁動不安等神經(jīng)精神癥狀，嚴重者大小便失禁甚至昏迷；有胸悶、氣短、心前區(qū)不適者，提示并發(fā)尿毒癥性心肌病，咳嗽、咯痰或咯血、夜間不能平臥者，提示并發(fā)肺水腫或尿毒癥性肺炎；少數(shù)病人胸悶、持續(xù)性心前區(qū)疼痛，或伴有不同程度發(fā)熱，可能為心包積液；如皮膚瘙癢、骨痛或肌肉抽搐，甚至行走不便，提示并發(fā)繼發(fā)性甲旁亢或腎性骨�。徊∪艘最净几鞣N感染，如呼吸道感染、泌尿道感染或皮膚感染等。
二、體格檢查
多數(shù)血壓高、貧血貌或面色黝黑，顏面部或下肢浮腫�？捎芯裆裰井惓�、全身或局部出血、呼吸淺快或端坐呼吸、頸靜脈怒張、肺部干濕性羅音、心界擴大、胸膜或心包摩擦音、心率或心律改變、肝腫大及腹水等體征。
三、實驗室檢查
�。ㄒ唬┠虺Ｒ�(guī)：尿比重下降或固定，尿蛋白陽性，有不同程度血尿和管型。
�。ǘ┭Ｒ�(guī)：血紅蛋白和紅細胞計數(shù)減少，紅細胞壓積和網(wǎng)織紅細胞計數(shù)減少，部分病人血三系細胞減少。
�。ㄈ┥瘷z查： GFR50～80ml/min，血尿素氮、肌酐正常，為腎功能不全代償期；GFR50～20ml/min，血肌酐186～442μmol/L，尿素氮超過7.1mmol/L，為腎功能不全失代償期；GFR20～10ml/min，血肌酐451～707μmol/L，尿素氮17.9～28.6mmol/L為腎功能衰竭期； GFR小于10ml/min，血肌酐高于707μmol/L，尿素氮28.6mmol/L以上，為腎功能衰竭終末期。腎功能衰竭時，常伴有低鈣高磷血癥、代謝性酸中毒等。
�。ㄋ模┯跋髮W檢查：B超示雙腎體積縮小，腎皮質(zhì)回聲增強；核素腎動態(tài)顯象示腎小球濾過率下降及腎臟排泄功能障礙；核素骨掃描示腎性骨營養(yǎng)不良征；胸部X線可見肺淤血或肺水腫、心胸比例增大或心包積液、胸腔積液等。
�。ㄎ澹┠I活檢可能有助于早期慢性腎功能不全原發(fā)病的診斷。
四、鑒別診斷
當無明顯腎臟病史、起病急驟者應(yīng)與急性腎衰相鑒別。嚴重貧血者應(yīng)與消化道腫瘤、血液系統(tǒng)疾病相鑒別。此外還應(yīng)重視對原發(fā)病及誘發(fā)因素的鑒別，判定腎功能損害的程度。
治療措施
治療的目的在于緩解癥狀、延緩CRF病程的進展。具體措施如下：
一、原發(fā)病治療：堅持長期對原發(fā)或繼發(fā)性腎小球腎炎、高血壓病、糖尿病腎病等合理的治療；避免或消除使CRF惡化的因素，如血容量不足、嚴重感染、泌尿道梗阻、腎毒性藥物的使用等。
二、飲食治療：熱量30～35kcal/kg.d，腎功能不全代償期可予優(yōu)質(zhì)低蛋白(0.6～0.8g/kg.d)、低磷（<750mg/d）飲食，必要時加用必需氨基酸或α-酮酸。晚期非透析的病人應(yīng)予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食（<0.6g/kg.d）加用必需氨基酸或α-酮酸。
三、控制高血壓：首選ACEI 和鈣離子拮抗劑，但要防止功能性GFR下降，當血肌酐大于350μmol/L 而未透析的病人慎用或不用ACEI；酌情合用利尿劑、選擇性β-受體阻滯劑及血管緊張素II受體拮抗劑等藥；對于早期腎功能急驟惡化者，可試用多巴胺、前列腺素E1等；頑固性高血壓可口服長壓定、靜滴酚妥拉明或硝普鈉等；對容量性高血壓并有心力衰竭時，應(yīng)及時透析。注意不能降壓過快或使血壓過低，應(yīng)控制在16.0/11.3kPa(120/85mmHg)左右。
四、維持水電解質(zhì)平衡及糾正代謝性酸中毒：早期有脫水者應(yīng)適當補液，但不能過多過快；少尿、浮腫及高血壓者，應(yīng)限制水、鹽攝入，間斷靜注速尿，若劑量大于400mg/d仍無反應(yīng)者不必再用；嚴重水腫或心力衰竭者應(yīng)盡早透析脫水。高血鉀者應(yīng)限制鉀的攝入，按“鉀代謝紊亂”處理，若無效或無尿伴有心肌損害者應(yīng)急診血透；少數(shù)病人可有缺鉀，應(yīng)謹慎口服補鉀。輕度代謝性酸中毒口服碳酸氫鈉；嚴重酸中毒時，尤其是伴有深大呼吸或昏迷者，應(yīng)靜脈補堿或急診透析，迅速糾正酸中毒，同時靜注葡萄糖酸鈣，以免發(fā)生手足抽搐。
五、清除毒素治療：輕癥口服包醛氧淀粉、口服透析鹽、尿毒清或腎衰寧等藥；部分病人利用甘露醇鹽水制劑或中藥灌腸；終末期腎衰需要替代治療（透析或腎移植），可參見有關(guān)章節(jié)。
六、并發(fā)癥的治療
（一）心功能不全者應(yīng)積極去處病因，限制水、鹽攝入，靜注速尿，酌情用洋地黃、血管擴張劑等，若無效應(yīng)盡早透析。
�。ǘ┬募〔�(yīng)除去致病因素，糾正貧血和電解質(zhì)紊亂、控制高血壓及抗感染。
�。ㄈ┬陌e液根據(jù)原因決定治療方案。不超過100ml的心包積液無需特殊治療，常規(guī)血液透析可消除；容量負荷引起的心包積液，應(yīng)嚴格限制水、鹽和進行強化透析以超濾脫水治療；因透析不充分，致使長期代謝產(chǎn)物潴留引起的心包炎，除強化透析外，要用高效能透析器以除去中分子量物質(zhì)或甲狀旁腺素，多可獲效。如出現(xiàn)心包填塞應(yīng)緊急穿刺或心包切開引流。
（四）重組人類紅細胞生成素（r-HuEPO）是治療腎性貧血的特效藥，一般用量50u/kg，3次/w，皮下注射或靜注，用4周后紅細胞壓積上升幅度小于0.03，或血紅蛋白增加少于10g/L，則增至5u/kg，使血紅蛋白在100-120g/L和紅細胞壓積達到33-38%，然后改為維持量50-100u/kg，3次/w，同時應(yīng)給予補鐵和葉酸；若有嚴重貧血（血紅蛋白< 60g / L）、癥狀明顯者可小量間斷輸紅細胞；腎移植是治療腎性貧血最有效的措施。
�。ㄎ澹┠I性骨病首先應(yīng)低磷飲食、口服磷酸鹽結(jié)合劑，血透等可迅速降低血磷的濃度，血磷濃度應(yīng)控制在1.4 ～2.4mmol/L；酌情口服鈣劑，維持正常的血鈣濃度；早期應(yīng)用1，25（OH）2D3 0.25～1.0μg/d或1α（OH）D30.5～2.0μg/d治療。
�。⿲ΠY治療：惡心嘔吐者，可口服嗎叮啉、普瑞博斯或肌注胃復安等；頭痛、失眠、煩躁，可用安定等藥，出現(xiàn)抽搐者可試補鈣；皮膚瘙癢，除了治療鈣磷代謝紊亂外，可外用爐甘石洗劑、口服撲爾敏等；伴有高尿酸血癥者，應(yīng)給予低嘌呤飲食，必要時口服別嘌呤醇。其它還應(yīng)注意抗感染、止血等。
七、中醫(yī)中藥辨證施治：有助于緩解癥狀和延緩CRF的進展，部分病人有用中藥導瀉、洗劑能減少透析的次數(shù)。