背景：

本案例涉及的公司是一家韓資企業(yè)，主要生產(chǎn)脫水產(chǎn)品（海帶、干蝦等）和調(diào)理食品（花生、蓮藕、基圍蝦等），產(chǎn)品主要銷往韓國和日本。

調(diào)理產(chǎn)品是將原材料加工后再進行深一層的加工，大部分的調(diào)理食品基本上都是加入調(diào)味料后再進行蒸煮或加熱使調(diào)味味料進入產(chǎn)品內(nèi)部，達到味道內(nèi)外統(tǒng)一的目的。

公司生產(chǎn)的調(diào)理基圍蝦是剛剛研發(fā)成功的新產(chǎn)品，主要是將干的基圍蝦，通過相應的加工，再添加自制的調(diào)味料（一種濃稠的、帶有一定甜味的調(diào)味料）制作而成，采用抽真空包裝的形式進行包裝。產(chǎn)品抽真空后，蝦和包裝袋內(nèi)壁是緊密接觸的，并且蝦在包裝袋中的位置是固定的。

本案例涉及的產(chǎn)品是調(diào)理基圍蝦，其工藝流程為：

干基圍蝦→漂洗→瀝水→加入調(diào)味料→煮制→冷卻→包裝→儲運

質(zhì)量事件：

調(diào)理基圍蝦產(chǎn)品研發(fā)成功后馬上就有客戶訂了1噸的貨，公司生產(chǎn)完成后，在規(guī)定時間內(nèi)將貨發(fā)出。發(fā)貨之前已經(jīng)檢測微生物及各項感官項目為合格，發(fā)貨后不到一個月，客戶來電告知部分產(chǎn)品中有空氣，懷疑產(chǎn)品變質(zhì)（實際保質(zhì)期為6個月），并發(fā)回了幾袋有空氣的產(chǎn)品。

調(diào)查分析：

事故發(fā)生后，我們對事故發(fā)生的原因進行了詳細的分析，經(jīng)過對發(fā)回的有空氣的產(chǎn)品進行了確認，初步推斷可能產(chǎn)生空氣的原因有以下兩種：

1.微生物引起脹袋

以下情況可能會引起微生物生長：

（1）殺菌不徹底；

（2）包裝時間員工消毒不徹底，導致產(chǎn)品被污染。

2.包裝袋漏氣

以下情況可能會引起包裝袋漏氣：

（1）封口不嚴密；

（2）抽真空時間過短；

（3）產(chǎn)品在裝箱運輸過程中受到外力擠壓脹破封口；

（4）包裝袋被蝦身上的硬殼扎破導致漏氣。

鑒于以上分析，對各項原因分別進行了論證：

1.微生物論證：

（1）打開返回的產(chǎn)品，對這些產(chǎn)品進行微生物檢測，并將檢測結(jié)果與發(fā)貨前產(chǎn)品檢測結(jié)果進行對比，發(fā)現(xiàn)細菌總數(shù)比發(fā)貨前有所增加，但增加的量很少，由此判斷細菌總數(shù)的略微增長不會產(chǎn)生脹袋的現(xiàn)象；大腸菌群呈陰性也沒有問題，通過感官檢測，味道和剛加工的無太大差別，也就是說產(chǎn)品沒有變質(zhì)。

（2）重新按照加工工藝制作一份小樣，并按要求抽空包裝好，制作過程中嚴格執(zhí)行消毒規(guī)定，確保每一步工序都能作到消毒徹底，保證產(chǎn)品衛(wèi)生質(zhì)量，制作完成后一部分放保鮮庫中保存，看是否會出現(xiàn)有空氣現(xiàn)象；另一部分則通過蒸汽再次殺菌，而在此時，出現(xiàn)了問題，部分用蒸汽殺菌的包裝又出現(xiàn)了有空氣現(xiàn)象，這說明袋中有空氣應該和包裝過程或包裝袋有關(guān)系。

我們感覺到問題應該很快就解決了，但是事實并非如此。

2.包裝袋漏氣論證：

（1）封口不嚴的原因可能是封口時，封口區(qū)有調(diào)味料或水珠，或者封口的時間過短，因此在重新制作時注意回避出現(xiàn)這種情況，并在封口時故意將部分產(chǎn)品多封一道封口，結(jié)果在用蒸汽殺菌時，依然出現(xiàn)了上述的袋中有空氣的現(xiàn)象。

排除了封口原因，我們將視線轉(zhuǎn)到抽真空上，懷疑抽真空的時間太短了。

（2）抽空時間過短，會出現(xiàn)抽空不凈的現(xiàn)象，由于產(chǎn)品含有調(diào)味料，如果抽空時間過長，會將調(diào)味料抽出來，所以既要保證抽空效果又要保證調(diào)味料不能被抽出，通過多次實驗將抽空時間調(diào)到了可以接受的最長時間，同時包裝封口了其他的幾袋蓮藕產(chǎn)品，并同時放在蒸汽中進行殺菌處理。同樣的問題又出現(xiàn)了，蓮藕沒有空氣，只有基圍蝦出現(xiàn)了空氣。

由于以上出現(xiàn)的現(xiàn)象，這時基本排除了“產(chǎn)品在裝箱運輸過程中受到外力擠壓脹破封口而漏氣”和“包裝袋被蝦身上的硬殼扎破導致漏氣”這兩種情況。

至此，分析陷入了停滯狀態(tài)，這時間客戶又來電說已經(jīng)有一半的產(chǎn)品出現(xiàn)有空氣的現(xiàn)象了，而我們還沒有找到真正的原因。

就在無計可施的時候，我們請教了原品質(zhì)管理的外方經(jīng)理，他的回答讓我們豁然明了。

他說：很簡單，因為蝦是干的，蝦的外皮很硬，外皮和內(nèi)部的肉特別是蝦腿那兒空隙比較大，因此在抽真空時不可能將這些地方的空氣全抽走，時間一長，這些地方的空氣就會慢慢跑出來，就出現(xiàn)了包裝袋中有空氣的現(xiàn)象，如果全抽走就要多加調(diào)味料將這些空隙全堵上。

這就是問題所在：問題在蝦的本身，而不是工藝操作的問題。于是針對這個原因制訂了相應的措施。

整改措施：

考慮到成本和感官問題，公司不可能再增加太多的調(diào)味料（味道太濃），并且調(diào)味料很稠，能否全部堵住這些空隙，還無法確定，唯一可能的解決方法就是聯(lián)系客戶，告訴客戶脹袋的最終原因，并協(xié)商客戶是否可以通過以下方法解決：

1.產(chǎn)品在包裝時不必抽太長時間的真空，只要包裝平整就行，只是外觀不如抽真空的好（抽真空從外觀上看每個蝦都是突出來的，能夠很明顯的看到每個蝦的模樣，并且色澤也很鮮艷）；

2.采用硬質(zhì)包裝，直接不抽真空，但包裝材料會增加一定的費用。

經(jīng)過客戶確認，暫時使用第一種方法進行包裝，至此，這一事故算是完全處理完畢。

工作體會：

分析工作是既刺激又富有挑戰(zhàn)性的工作，分析成功后會有一種勝利感和成就感，更重要的是通過分析可以獲得許多意想不到的知識和經(jīng)驗。

本案例中的質(zhì)量事故原因其實并不是什么很深奧的原因，只是產(chǎn)品原料本身的特性所決定了出現(xiàn)不符合預期要求的質(zhì)量現(xiàn)象，我們開始作的分析工作也是沒有錯誤，只是在看待問題時，我們太注意那些數(shù)據(jù)性和表面現(xiàn)象的東西了，對原料的本身構(gòu)造并沒有太多的懷疑，因此造成后來的分析停滯現(xiàn)象。所以我們在分析某一個問題時，應當考慮周全，不能放過一切與分析問題有關(guān)的信息，只有這樣，我們才會離真相更近。