背景：

本事例的檢測單位為A市的某縣級疾病控制中心，屬政府機關(guān)單位，在職職工近百人，其中直接負(fù)責(zé)食物中毒病原檢測工作人員1名，職位為副主任檢驗師。協(xié)助檢測者4名，分別為主管檢驗師一名，檢驗師3名。

食物中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)總則：

食物中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)主要以流行病學(xué)調(diào)查資料及病人的潛伏期和中毒的特有表現(xiàn)為依據(jù)，實驗室診斷是為了確定中毒的病因而進行的。

1.中毒病人在相近的時間內(nèi)均食用過某種共同的中毒食品，未食用者不中毒。停止食用中毒食品后，發(fā)病很快停止。

2.潛伏期較短，發(fā)病急劇，病程亦較短。

3.所有中毒病人的臨床表現(xiàn)基本相似。

4.一般無人與人之間的直接傳染。

5.食物中毒的確定應(yīng)盡可能有實驗室診斷資料，由于采樣不及時或已用藥或其他技術(shù)、學(xué)術(shù)上的原因而未能取得 實驗室診斷資料時，可判定為原因不明食物中毒，必要時可由三名副主任醫(yī)師以上的食品衛(wèi)生專家進行評定。

細(xì)菌性和真菌性食物中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)總則：

食入細(xì)菌性或真菌性中毒食品引起的食物中毒，即為細(xì)菌性食物中毒或真菌性食物中毒，其診斷標(biāo)準(zhǔn)總則主要依據(jù)包括：

1.流行病學(xué)調(diào)查資料；

2.病人的潛伏期和特有的中毒表現(xiàn)：

3.實驗室診斷資料，對中毒食品或與中毒食品有關(guān)的物品或病人的標(biāo)本進行檢驗的資料。

對病人的急救治療主要包括：

1.急救：催吐、洗胃、清腸；

2．對癥治療；

3．特殊治療。
質(zhì)量事件：
    2006年夏天，A市的疾病控制中心接到當(dāng)?shù)匾患业丶夅t(yī)院通報，有一名疑似食物中毒患者坐火車到達本市后入院治療，該患者在車上已出現(xiàn)惡心、嘔吐和腹瀉等癥狀，患者稱前一天傍晚在某旅游城市B市一街邊小吃攤就餐，據(jù)了解吃的是油條、豆?jié){、茶蛋以及花生仁、蘿卜條、黃瓜條等涼拌小咸菜，同時與這位患者一起用餐的朋友均出現(xiàn)同一癥狀。

接到電話通報后，流調(diào)科和檢驗科即到達醫(yī)院調(diào)查和檢驗取樣，樣本有嘔吐物、肛拭子和血標(biāo)本，霍亂弧菌快速檢測試紙當(dāng)場測試呈陰性，采樣前患者已采取輸液等對癥治療措施約30min。
    根據(jù)患者的描述和我們的調(diào)查，了解到B市的街邊小吃攤，主要經(jīng)營早餐、各種小吃、稀飯（粥）、早點、涼拌小菜等，衛(wèi)生狀況較差。因為其流動性大，衛(wèi)生監(jiān)督管理難度較大。據(jù)了解，該患者當(dāng)晚與其他4名成年人進餐后，第二天均出現(xiàn)惡心、嘔吐等食物中毒癥狀，B市當(dāng)?shù)蒯t(yī)院根據(jù)癥狀診斷為痢疾樣腹瀉，正在進行致病菌培養(yǎng)檢驗。因該患者外出到A市旅游，發(fā)生地（B市）衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)啟用了食物中毒應(yīng)急預(yù)案，并發(fā)出協(xié)查通知。A市的疾病控制中心根據(jù)檢測結(jié)果和調(diào)查情況，不在A市啟動《食物中毒應(yīng)急預(yù)案》，主要工作任務(wù)為協(xié)助B市的疾病控制中心開展調(diào)查取證工作。
    實驗室檢測：

檢測工作完全按照食物中毒檢驗操作規(guī)程進行操作。將全血凝固后分離血清，以20℃冰箱保存待查。將嘔吐物和肛拭子分別接種普通平板、EMB、SS、TCBS平板，剩余肛拭子剪去手持部分和嘔吐物分別投入普通肉湯中，將平板和營養(yǎng)肉湯放37℃培養(yǎng)24h。

其中嘔吐物的接種結(jié)果為所有平板均無菌落生長，普通肉湯劃平板后也無菌落生長。肛拭子在SS、TCBS平板均無菌落生長，在普通平板上有稀疏菌落生長，菌落形態(tài)較一致，呈圓形、光滑、濕潤、灰白色、1-2mm大小。在EMB平板上生長為典型的大腸埃希菌（Escherichia coli）菌落。肛拭子普通肉湯接種平板菌落生長一般，形態(tài)特征與直接接種平板菌落類似。

   挑取10個菌落直接涂片染色鏡檢，均為革蘭氏陰性無芽孢短桿菌，氧化酶陰性，有動力，由此判斷，重點懷疑對象為大腸埃希菌。將每個菌落分別接種三糖鐵培養(yǎng)基和山梨醇麥康凱培養(yǎng)基（Sorbitol Maconkey Agar Base），37℃培養(yǎng)24h，結(jié)果為三糖鐵（AA + —）、MAC為淡粉紅色菌落，生化結(jié)果為，葡萄糖+乳糖+麥芽糖+甘露醇+靛基質(zhì)+甲基紅+V-P-枸櫞酸鹽-KCN-尿素-賴氨酸+ONPG。綜合以上形態(tài)特征、培養(yǎng)特性和生化實驗確定為大腸埃希菌。
    大腸埃希菌是人體腸道主要居住菌，包括正常菌群和致瀉性大腸埃希菌，而能引起食物中毒的大腸埃希菌只有致瀉性大腸埃希菌，再根據(jù)山梨醇麥康凱培養(yǎng)基培養(yǎng)結(jié)果可排除腸出血型大腸埃希菌（enterohemorrhagic E.Coli,EHEC）的可能性，根據(jù)挑取的10個菌落動力陽性，應(yīng)首先檢測腸毒素型大腸埃希菌（enterotoxigenic E.Coli,ETEC）和腸致病性大腸埃希菌（enteropathogenic E.Coli,EPEC），因為這兩個型的大腸埃希菌動力均為陽性。
    在每支三糖鐵培養(yǎng)基中取菌分別用腸毒素型大腸埃希菌OK多價診斷血清和腸致病性大腸埃希菌OK多價1、OK多價2、OK多價3診斷血清做凝集試驗，結(jié)果均為陰性，診斷血清在有效期內(nèi)使用，鹽水對照和標(biāo)準(zhǔn)菌株陽性對照均正常，故可以排除腸毒素型大腸埃希菌和腸致病性大腸埃希菌。
    因為腸侵襲型大腸埃希菌無動力，分別在每支三糖鐵培養(yǎng)基中取菌與保溫到37℃的無菌生理鹽水涂片，在高倍鏡下觀察動力，共發(fā)現(xiàn)15株動力陰性菌株，分別取15株動力陰性菌株與腸侵襲型大腸埃希菌OK多價1、OK多價2診斷血清做凝集試驗，結(jié)果有7株菌株與OK多價1診斷血清凝集++++，與單因子血清O112：K66凝集+++，鹽水對照正常，自三糖鐵培養(yǎng)基挑取菌苔與生理鹽水制成菌懸液，隔水煮沸半小時后，與OK多價1診斷血清凝集++，證實實驗為陽性。
    因為致瀉性大腸埃希菌中只有腸侵襲型大腸埃希菌賴氨酸試驗為陰性，所以將7株凝集陽性菌株分別做補充生化試驗，結(jié)果為賴氨酸（—），與腸侵襲型大腸埃希菌符合，因此可確定這7株菌株均為腸侵襲型大腸埃希菌O112：K66血清型，這次檢測共用時8天，患者已基本康復(fù)。
    為證實患者食物中毒是否為這株致病菌引起，我們在患者出院后隨訪，并抽取患者血標(biāo)本。分離血清后，與第一次血標(biāo)本做該菌株的抗體效價比較，抗體效價增長4倍，具診斷價值，說明患者食物中毒病原菌確實為該菌引起。
工作體會：
    由于檢測時間過長，患者已經(jīng)康復(fù)，雖然檢出病原菌，但已經(jīng)失去早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的臨床意義，檢測價值縮水。當(dāng)然，在采樣前，患者有可能服用藥物或其他原因?qū)е录?xì)菌生長不良，造成檢測上有一定困難，但是筆者認(rèn)為整個檢測過程中還是有值得改進的地方。
    回想整個檢測過程，單從微生物的檢驗操作來講，能夠嚴(yán)格按照操作步驟和操作規(guī)程檢驗，最后也做出了正確的檢測報告，整個過程無可厚非。但從應(yīng)急事件來看，食物中毒發(fā)生急，速度快，傳播廣，檢出時間往往決定一切，應(yīng)該盡量縮短檢測時間。
    現(xiàn)在仔細(xì)回顧整個檢測過程，筆者發(fā)現(xiàn)，假如當(dāng)時能結(jié)合所有臨床資料、流調(diào)記錄進行綜合分析判斷，能夠少走很多彎路。在肛拭子接種平板培養(yǎng)24小時就基本確定為大腸埃希菌的時候，這時如充分分析4種致瀉型大腸埃希菌，如腸致病性大腸埃希菌主要引起嬰幼兒腹瀉，成人一般為帶菌狀態(tài)；腸毒素型大腸埃希菌主要引起兒童和旅游者腹瀉，表現(xiàn)為類似于霍亂的大量水樣腹瀉；腸出血型大腸埃希菌感染期為3至5天，兒童和老人為發(fā)病年齡，多于血便中易分離檢出。而只有腸侵襲型大腸埃希菌可出現(xiàn)典型菌痢癥狀，類似志賀菌（Shigella）一樣出現(xiàn)膿血黏液便，在做到平板分離的時候，能考慮到腸侵襲型大腸埃希菌的可能性最大時，結(jié)合腸侵襲型大腸埃希菌動力陰性，賴氨酸陰性，應(yīng)該將所有的單個菌落直接涂片鏡檢，先挑出動力陰性的菌落，直接做OK多價診斷血清試探凝集，發(fā)現(xiàn)凝集的再做證實實驗和補充生化實驗，這樣檢出時間至少會在原來的基礎(chǔ)上縮短3天。
工作總結(jié)：
    筆者認(rèn)為，在以后做類似的實驗時，不能生搬硬套操作規(guī)程，應(yīng)結(jié)合各方面現(xiàn)有材料，全面分析判斷，合理科學(xué)的調(diào)節(jié)操作步驟，將各種致病菌的生化反應(yīng)和臨床特點及流行病學(xué)資料相結(jié)合，綜合判斷，盡快準(zhǔn)確的做出鑒定結(jié)論。具體到這次檢測，在懷疑致瀉性大腸埃希菌后，應(yīng)先作鏡檢，只用一點時間就可以篩選腸侵襲型大腸埃希菌，做山梨醇麥康凱培養(yǎng)基培養(yǎng)可很快排除出血型大腸埃希菌的可能性，綜合臨床資料、流調(diào)記錄，制訂一個首先做什么，該做什么，科學(xué)安排，一定會在最短的時間內(nèi)，準(zhǔn)確做出一個正確的判斷。