序號：                          編號：                   
無公害農(nóng)產(chǎn)品認證申請書

（畜牧業(yè)產(chǎn)品）

申請人（蓋章）:                       

法定代表人:(簽字、蓋章)                 

日      期:         年      月       日

農(nóng)業(yè)部農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全中心印制

保證執(zhí)行無公害農(nóng)產(chǎn)品標準和規(guī)范的聲明

    本單位在生產(chǎn)過程中，嚴格執(zhí)行有關(guān)無公害農(nóng)產(chǎn)品標準，現(xiàn)就此作如下聲明：

    （1）本單位管理人員、技術(shù)人員和生產(chǎn)人員熟悉掌握無公害產(chǎn)品標準，并保證在生產(chǎn)過程中落實無公害農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量控制措施，確保申請認證產(chǎn)品符合無公害農(nóng)產(chǎn)品標準要求。

    （2）本單位管理人員、技術(shù)人員和生產(chǎn)人員熟悉掌握并嚴格執(zhí)行無公害生產(chǎn)技術(shù)規(guī)范，決不使用國家禁止使用的各類農(nóng)業(yè)投入品，規(guī)范使用國家限用的各類農(nóng)業(yè)投入品。

    （3）本單位申請認證的產(chǎn)品，如果獲得無公害農(nóng)產(chǎn)品認證，保證嚴格按照《無公害農(nóng)產(chǎn)品標志管理辦法》（農(nóng)業(yè)部、國家認監(jiān)委第231號公告）的規(guī)定，在獲證產(chǎn)品或者產(chǎn)品包裝上加貼使用全國統(tǒng)一的無公害農(nóng)產(chǎn)品標志。

    （4）接受農(nóng)業(yè)部農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全中心、無公害農(nóng)產(chǎn)品認證省級承辦機構(gòu)及有關(guān)部門對與無公害農(nóng)產(chǎn)品生產(chǎn)和使用無公害農(nóng)產(chǎn)品標志的監(jiān)督檢查。

                       申報單位：（蓋章）

                       法人代表：（簽字）

                       日期：

附報材料

(1)申報材料目錄(注明名稱、頁數(shù)和份數(shù))；

(2)《無公害農(nóng)產(chǎn)品產(chǎn)地認定證書》（復印件）；

(3)產(chǎn)地《環(huán)境檢驗報告》和《環(huán)境現(xiàn)狀評價報告》（2年內(nèi)的）；

(4)產(chǎn)地區(qū)域范圍和生產(chǎn)規(guī)模；

(5)無公害農(nóng)產(chǎn)品生產(chǎn)計劃（三年內(nèi)的生產(chǎn)計劃，規(guī)模, 養(yǎng)植開始日期,生長期,產(chǎn)品產(chǎn)出日期和產(chǎn)品數(shù)量）；

(6)無公害農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量控制措施（申請人制定的本單位的質(zhì)量控制技術(shù)文件）；

(7)無公害農(nóng)產(chǎn)品生產(chǎn)操作規(guī)程（申請人制定的本單位的生產(chǎn)操作規(guī)程）；

(8)專業(yè)技術(shù)人員的資質(zhì)證明（專業(yè)技術(shù)職務任職資格證書復印件）；

(9)無公害農(nóng)產(chǎn)品有關(guān)培訓情況和計劃；

(10)申請認證產(chǎn)品上個生產(chǎn)周期的生產(chǎn)過程記錄檔案樣本（養(yǎng)殖、防疫、屠宰、加工記錄）；

(11)“公司加農(nóng)戶”形式的申請人應當提供公司和農(nóng)戶簽訂的購銷合同范本、農(nóng)戶名單以及管理措施；

(12)營業(yè)執(zhí)照、注冊商標（復印件）；

(13)外購原料需附購銷合同復印件；

(14)產(chǎn)地區(qū)域及周圍環(huán)境示意圖和說明；

(15)畜禽飲用水水質(zhì)檢驗報告；

(16)畜禽產(chǎn)品加工用水水質(zhì)檢驗報告；

(17)初級產(chǎn)品加工廠衛(wèi)生許可證復印件。

申請書填寫說明

1. 提出申請即說明申請人已經(jīng)了解認證的要求和相應規(guī)定。保證遵守《中華人民共和國產(chǎn)品質(zhì)量法》和《無公害農(nóng)產(chǎn)品管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)的要求，接受農(nóng)業(yè)部農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全中心對本單位的認證檢查。

2. 申報產(chǎn)品須在《實施無公害農(nóng)產(chǎn)品認證的產(chǎn)品目錄》內(nèi)，一份申請書只能申報一種產(chǎn)品。

3. 請用鋼筆、簽字筆正楷如實填寫或用A4紙打印, 字跡整潔、術(shù)語規(guī)范、印章清晰。

4.    編號、序號由受理單位填寫。

5.    表格欄目不得空缺（可附頁）。

(1)法定代表人、填表人簽字一律手簽；

(2)申請人全稱須與所蓋印章一致；

(3)聯(lián)系電話須注明區(qū)號；

(4)防疫條件與設(shè)施：指養(yǎng)殖場所擁有的條件與設(shè)施，如消毒池、獸醫(yī)室等相關(guān)設(shè)施、儀器；

(5)飼料添加劑：自產(chǎn)自用的飼料添加劑需附詳細配方及生產(chǎn)許可證；

(6)獸藥名稱，請?zhí)顚懲ㄓ妹�稱和商品名稱；

(7)獸藥欄要填寫規(guī)范，不得缺項。

6.    申請書和附報材料均使用A4紙裝訂成冊，編制頁碼，一式兩份，所有復印件須加蓋申請人公章，報農(nóng)業(yè)部農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全中心畜牧業(yè)產(chǎn)品認證分中心。

7. 聯(lián)系方式：

（1） 農(nóng)業(yè)部農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全中心

地址：北京市海淀區(qū)學院南路59號

郵編：100081

電話：010-62191437; 010-62131998

傳真：010-62191434; 010-62191445

E-mail：shc@aqsc.gov.cn; jdc@aqsc.gov.cn

（2） 農(nóng)業(yè)部農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全中心畜牧業(yè)產(chǎn)品認證分中心

地址：北京市朝陽區(qū)麥子店街20號樓411室

郵編：100026

電話：010-64194646，64194645

傳真：010-64194646

E-mail：zbc@cav.net.cn

 表一              申請人及產(chǎn)品基本情況

                                                                                   填表人：       年   月   日

表二                飼養(yǎng)場生產(chǎn)情況

                                填表人：       年    月   

表三             屠宰場（廠）生產(chǎn)情況

                                                                                  填表人：       年    月    日